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事業所名
協会番号  例) 「1-3373」、または 「富とちな」
事業所所在地

 例)123-4567

担当者名
電話番号  例)076-123-4567
FAX  例)076-123-4567
ご希望の講座

健康講習会



第1希望   日 
第2希望   日 

例)10月3日 12:00~13:00

健康体操

1回目   日 
2回目   日 
3回目   日 

例)10月3日 12:00~13:00

保健師相談

(1人15分程度)
受講予定者 名   (男女比  :  )   平均年齢
開催会場

※会場が貴事業所の場合は記載不要

名称
所在地

 例)123-4567

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